home | about | info | articles | partners _____________________________________ rus | eng | ukr

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

доц. С.А.Маляров, доц И.Д.Шевчук

Показаниями для назначения психофармакологических средств являются определенные симптомы или симптомокомплексы специфичные при тех или иных клинических состояниях, но часто не имеющие нозоспецифичного характера. Процесс создания новых психофармакологических средств за последнее десятилетие перешел от этапа клинического отбора эмпирически обнаруженных терапевтических свойств у некоторых соединений к целевому поиску и синтезу новых веществ с учетом имеющихся клинических, патофизиологических и биохимических представлений о патологических состояниях и механизмах терапевтического действия предшествующих поколений психотропных лекарств с максимально возможным устранением их побочных свойств. В данном разделе приводятся терапевтические рекомендации в соответствии с основной синдромологической квалификаций состояний.

 

Состояния психомоторного возбуждения

Чаще всего состояния возбуждения проявляются при шизофрении, маниакальном эпизоде, декомпенсациях психопатий, эпилептических дисфориях, приступах панического расстройства и тревоги, (а также вторично в состояниях расстроенного сознания при некоторых соматических и органических расстройствах, в том числе при алкоголизме и наркоманиях). Возбужденные больные представляют опасность для себя и окружающих и поэтому нуждаются в неотложном лечении. Эти терапевтические мероприятия называются быстрой транквилизацией и предполагает назначение через короткие интервалы варьируемых доз определенных антипсихотических препаратов до подавления состояния беспокойства и агрессивности.

Способ применения:

С целью достижения быстрого эффекта предпочтителен в/в или в/м способ введения. Желателен выбор высокопотенцированных антипсихотических препаратов и бензодиазепинов пригодных для парентерального применения. Рекомендуется использование стандартных дозировок (более низкие или слишком высокие дозировки могут быть менее эффективны). Частота приема должна быть достаточной для оценки динамики психического состояния и временной интервал между инъекциями может варьировать от1 до 4-6 часов. При неудовлетворительных результатах в течение первых 6 -10 часов одновременно или избирательно могут применяться следующие мероприятия:

К общим правилам относятся:

Рекомендуемые препараты:

Наиболее часто рекомендуется комбинация нейролептика с бензодиазепином, в частности галоперидола с диазепамом, лоразепамом или клоназепамом. Препараты эти действуют синергически, что позволяет уменьшать дозировки их обоих , в особенности нейролептика. Эффект наступает быстро и часто бывает достаточно одной инъекции. Для больного, не принимавшего раньше психотропных препаратов, достаточна дозировка в 10мг как галоперидола, так и диазепама, вводимых в/в или в/м.

Возможные осложнения при быстрой транквилизации:

Терапия психотических состояний и шизофрении

Продуктивными симптомами шизофрении и подобных ей психотических состояний преимущественно являются расстройства познавательной (восприятие и мышление) сферы в виде галлюцинаторной и бредовой симптоматики. К ним относятся псевдогаллюцинации императивного и комментирующего характера, звучащие мысли, явления психического автоматизма (ощущения непринадлежности себе собственных мыслей и чувств, ощущения “открытости” собственных мыслей, ощущение подчиняемости чужой воле и мыслям, ощущение “отнятия” и “вкладывания извне” собственных мыслей), бредовые идеи (отношения, преследования и воздействия), а также определенные двигательные и поведенческие расстройства, в частности различной степени выраженности состояния психомоторного беспокойства или обездвиженности. У значительной части больных шизофренией после перенесенного психотического эпизода или при длительном течении болезни формируются негативные (процессуальные) симптомы в виде уплощения аффективной сферы, утраты интересов и инициативы, парадоксального эмоционального реагирования и неадекватного стереотипного поведения, негативизма, аутизма и потери последовательности и целенаправленности мышления.

ЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Нейролептики или антипсихотики являются основными средствами лечения шизофрении и психотических состояний другого генеза. Их основным терапевтическим действием является:

До последнего времени считалось, что антипсихотические препараты воздействуют исключительно на продуктивную симптоматику и не влияют на целостную картину формирующегося дефекта при шизофрении (изменение эмоциональной сферы, утрата интересов и инициативы, нарушение способа мышления). Это справедливо в отношении традиционных нейролептиков, однако последние данные указывают на то, что новые “атипичные” антипсихотические препараты более эффективны, чем традиционные нейролептики, по отношению к редукции продуктивных симптомов и при долгосрочном применении также купируют негативную, дефицитарную симптоматику.

Антипсихотический эффект лекарственных препаратов в основном проявляется за счет блокады определенных (D2) дофаминовых рецепторов, но с этим действием также связано появление основного побочного эффекта - комплекса экстрапирамидных расстройств. На основании этого двойного эффекта лекарственные средства различной химической структуры были объединены в один класс - нейролептики. В настоящее время по отношению к ряду препаратов, которые в значительно меньшей степени вызывают экстрапирамидный синдром (в том числе и позднюю дискинезию) и, в некоторых случаях , не обладают выраженным седативным действием употребляют термин “атипичные антипсихотики”. Подобный терапевтический профиль определяется сочетанным действием на дофаминовые и серотониновые рецепторы ЦНС. Результаты новейших клинических исследований свидетельствуют, что некоторые из них, благодаря более выгодному терапевтическому профилю и отсутствию традиционных побочных свойств нейролептиков, становятся препаратами первого выбора при лечении шизофрении и психотических состояний.

Основные принципы антипсихотической терапии

  1. Врач обязан тщательно определять основной симптомокомплекс (симптом-мишень), на который направлено применение антипсихотического средства. Дальнейшая качественная и количественная оценка его динамики позволяет адекватно контролировать весь процесс терапии.
  2. По возможности необходимо использовать те антипсихотические препараты, которые хорошо себя зарекомендовали в прошлом при лечении данного больного. При отсутствии подобной информации выбор лекарственного средства среди традиционных нейролептиков должен основываться на профиле побочных свойств. Ни один из традиционных нейролептиков не имеет преимуществ, в плане собственно антипсихотического действия, перед другими. Атипичные антипсихотические средства обладают более выгодным профилем побочных свойств и, по всей видимости, являются более эффективными как при лечении острых состояний, так и при проведении поддерживающей терапии.
  3. Минимальная длительность лечения психотического состояния составляет от 4 до 6 недель при адекватных дозировках выбранного лекарственного средства. При недостаточности эффекта в течении этого периода необходимо переходить к применению антипсихотика другого химического класса. Отрицательный опыт при применении первого нейролептического средства часто указывает на вероятность осложнений при применении других препаратов. При выраженных лекарственных осложнениях (острые дистонические реакции, чрезмерная седация или крайне неприятные впечатления больного) врач может перейти к назначения другого препарата раньше, чем через 4 недели.
  4. Для купирования психотической симптоматики не рекомендуется использовать несколько антипсихотических препаратов одновременно, хотя некоторые врачи прибегают к назначению дополнительно к основному антипсихотическому препарату слабопотенцированных нейролептиков для купирования сопутствующей симптоматики. (возможные комбинации приводятся ниже).
  5. Поддерживающая дозировка препарата должна быть минимальной с учетом диапазона терапевтической эффективности. Как правило она значительно ниже, чем дозировка, применяемая при купировании острого состояния.

ОСНОВНЫЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Традиционные нейролептики

Производные фенотиазина

Хлорпромазин (аминазин) первый, наиболее распространенный, стандартный нейролептик. Помимо собственно антипсихотического эффекта он оказывает седативное, противорвотное, анксиолитическое, снотворное, анальгезирующее, антихолинергическое действие, а также применяется для осуществления контроля при гиперактивности и импульсивности при некоторых органических заболеваниях и патохарактерологических реакциях. В ответ на седативное действие у значительной части больных со временем развивается толерантность. Применятся перорально и в/м, не рекомендуется в/в применение. Среднесуточные дозировки могут составлять от 200 до700 мг (в зависимости от остроты симптоматики и наличия психомоторных расстройств), разделенные на несколько приемов. Антипсихотический эффект развивается спустя 4-7 дней, седативный и снотворный эффект проявляется в течении 1- 2 дней. Основные побочные эффекты - чрезмерная седация и выраженная гипотензия, что ограничивает его применение у больных пожилого возраста. При слишком быстром наращивании дозировки могут возникать дистонические реакции. При длительном приеме может появляться галакторея, паркинсонизм (редко), повышение в весе.

Метотримепразин (тизерцин, нозинан) по своему терапевтическому действию и побочным эффектам подобен хлорпромазину. Среднесуточная дозировка 100 - 200 мг.

Перициазин (неулептил) - дополнительно к антипсихотическому и седативному действию препарат обладает свойством контролировать поведение у больных с негативизмом, импульсивностью и агрессивностью. Показан при проведении поддерживающего и профилактического лечения у больных с дефицитарной симптоматикой в виде нарушений поведения. Среднесуточные дозировки от10 до 40мг в остром состоянии и 10 -30 мг при поддерживающем лечении. Отличительным побочным свойством является выраженная седация.

Пипотиазин (пипортил)- слабопотенцированный нейролептик мягкого действия без выраженной седации. Применяется при поддерживающем лечении у больных со стойкими систематизированными бредовыми идеями и выраженным волевым дефектом. Достаточно часто вызывает экстрапирамидную симптоматику.

Тиопроперазин (мажептил)- антипсихотический препарат с минимальным гипотензивным и седативным действием. Вызывает осложнение в виде выраженной экстрапирамидной симптоматики.

Тиоридазин (меллерил, сонапакс) - мягкий антипсихотический препарат, который реже, чем все остальные традиционные нейролептики вызывает экстрапирамидную симптоматику. Часто назначается пожилым больным при явлениях ажитации и как дополнительный препарат в комбинации с другими психотропными средствами. Суточная дозировка для проявления антипсихотического эффекта равняется 100 - 500 мг при 3-4х кратном приеме в течении дня (поддерживающая дозировка 100 -200мг/сутки). При резком наращивании дозы возникает гипотензия. Чаще чем другие нейролептики может вызывать пигментную ретинопатию.

Трифлуоперазин (стелазин, трифтазин) - один из наиболее широко используемых антипсихотических препаратов, более потенцированный, чем хлорпромазин и не обладающий седативно-снотворным действием, не вызывает повышения в весе. Однако часто вызывает проявление лекарственного паркинсонизма. При в/м применении назначают 5 -10 мг в сутки, при пероральном - до 20 -40 мг. Существуют предположения, что в малых дозировках (до 5 мг/сутки) при поддерживающем лечении оказывает активирующее действие.

Производные бутирофенона

Галоперидол - один из основных , стандартных высокопотенцированных антипсихотических препаратов. Считается, что дозировка свыше 10мг/сутки не ведет к повышению терапевтического эффекта. Вместе с хлорпромазином считается одним из основных препаратов для купирования состояний психомоторного возбуждения. Применяется при лечении острых психотических состояний различного генеза, а также при поддерживающем лечении больных шизофренией и при нарушениях поведения и явлениях аутизма. Побочное действие связано с выраженными экстрапирамидными расстройствами. Также используется дроперидол.

Пипериридиновые производные

Пимозид (орап) - широко используемый антипсихотический препарат с длительным периодом полувыведения (до 55 часов), который практически не вызывает экстрапирамидной симптоматики. Считается высокоэффективным при купировании стойких систематизированных бредовых синдромов с различными сенестопатическими и ипохондрическими переживаниями. Применяется при поддерживающей терапии больных шизофренией, хронических состояниях тревоги и синдроме Туррета. При лечении психотического состояния в остром периоде назначают до 10 мг в сутки препарата. Пропуск больным однодневной дозировки не вызывает снижение терапевтической концентрации. Противопоказан больным с нарушениями сердечного ритма.

Тиоксантены

Хлорпротиксен - мягкий, слабопотенцированный антипсихотический препарат с выраженным седативным и противорвотным действием. Терапевтические свойства и профиль побочных свойств подобен хлорпромазину. Суточная дозировка равняется 100 - 200 мг, разделенная на 3- 4 приема.

Тиотиксен (наван) - высокопотенцированный антипсихотический препарат, действующий практически на весь спектр психотической симптоматики. Суточная дозировка составляет 5 - 10 мг. Превышение этой дозировки ведет к значительному риску возникновения экстрапирамидной симптоматики.

Нейролептические препараты длительного действия (“депо” - препараты)

Значительная часть больных шизофренией не соблюдает режима приема поддерживающей терапии. Для осуществления врачом и родственниками больного контроля за лечением и для удобства самого больного некоторые нейролептические препараты выпускаются в форме масляных растворов и назначаются в/м 1 раз в 2-4 недели. Частота приема и дозировка подбираются индивидуально с учетом предыдущего реагирования больного на лекарственные препараты обычной формы выпуска. Существует мнение, что депо-препараты значительно чаще вызывают экстрапирамидные расстройства. К этим препаратам относятся:

Фенотиазиновые - флуфеназин деканоат (модитен-депо, лиорадин-депо), пипортил L4

Бутирофеноновые - галоперидол-деканоат (галдол-деканоат)

Тиоксантеновые - флупентиксол-деканоат( флуанксол-депо), зуклопентиксол-деканоат.

Лечение психотических состояний в остром периоде

Первыми признаками терапевтического эффекта является редукция психомоторных расстройств и снижение актуальности галлюцинаторных переживаний. У первичных больных психотическими состояниями это проявляется течении первых 2-3х дней лечения. Адекватным лечением являются суточные дозировки нейролептиков эквивалентные 10 мг галоперидола или 400мг хлорпромазина. В последнее время считается , что дозировка в 5 мг галоперидола или 200мг хлорпромазина не менее эффективна при достаточном времени (4 - 6 недель) лечения, но при этом значительно снижается риск возникновения экстрапирамидной симптоматики. В начале лечения для предотвращения экстрапирамидных расстройств рекомендуются дробные дозировки нейролептиков, затем (со 2-3й недели) однократная суточная дозировка дается перед сном для предотвращения нежелательных последствий седативного и гипотензивного действия препаратов. Необходимо иметь в виду, что седативный и гипотензивный эффект однократной дозировки нейролептиков длится не более нескольких часов, тогда как антипсихотический - несколько дней.

Поддерживающая терапия больных с перенесенными психотическими состояниями и шизофренией

Первые 3-5 месяцев после купирования острого состояния считаются периодом стабилизации. После этого рекомендуется снижать используемую дозировку нейролептического препарата на 25 % каждые 4-6 месяцев до минимально терапевтически эффективной. После однократного психотического эпизода поддерживающая терапия осуществляется на протяжении 1-1,5 лет, после второго эпизода - до 5 лет, после третьего - на протяжении всей жизни.

В настоящее время считается, что поддерживающая терапия традиционными нейролептическими средствами (в том числе и “депо”-препаратами) в основном предотвращает повторное развитие психотического состояния, но никак не влияет на негативную (дефицитарную) симптоматику, которая у этих больных определяет их социальное функционирование. Некоторые специалисты при этом считают , что осложнения продолжительного лечения нейролептическими средствами (такие как, поздняя дискинезия) не в меньшей степени повреждают социальные функции больного, чем сами последствия болезни.

Новые атипичные антипсихотические препараты

Появление в 80-х годах двух эмпирически открытых препаратов - сульпирида и клозапина, у которых при высокой терапевтической эффективности отсутствовали типичные для нейролептиков побочные свойства, и накопленный за десятилетие опыт их применения привели к целенаправленному созданию целой группы “атипичных” антипсихотических препаратов. Большинство из них не вызывает экстрапирамидной симптоматики, а некоторые отличаются большей терапевтической эффективностью в отношении продуктивной психотической симптоматики, чем традиционные нейролептики, и, вероятно, редуцируют негативную (дефицитарную) симптоматику, тем самым повышая уровень социального функционирования больных. По всей видимости , после всесторонней оценки их клинического применения, некоторые из этих препаратов станут средствами первого выбора при лечении психотических больных.

Сульпирид (эглонил, догматил)- слабопотенцированный антипсихотический препарат с дополнительными анксиолитическим, вегетостабилизирующим и умеренным седативным свойствами. Благодаря отсутствию серьезных побочных свойств широко применяется, в том числе у больных пожилого возраста. Антипсихотический эффект проявляется при дозировках 400-600 мг/сутки, при поддерживающей терапии рекомендуется дозировка в 200мг в сутки.

Клозапин (лепонекс, клозарил, азалептин)- высокопотенцированный антипсихотический препарат. По некоторым данным при продолжительном приеме (свыше 1 года) он положительно влияет на негативную симптоматику, а его эффективность в отношении продуктивной психотической симптоматики выше, чем у стандартных нейролептиков. Состояние 2/3 больных, резистентных к традиционной терапии, значительно улучшается при терапии клозапином. В течение первых 4 -6 недель оказывает значительный седативный эффект, который затем ослабевает. Серьезным ограничением в применении клозапина является его свойство в 3% случаев вызывать лейкопению, а в 1-2 % - агранулоцитоз, который в нескольких случаях приводил к смертельному исходу. В настоящее время клозапин рекомендован для лечения больных с терапевтической резистентностью к нейролептикам. Его назначению должны предшествовать попытки лечения 2-3 стандартными нейролептиками. Лечение осуществляется при обязательном контроле формулы крови (не реже, чем 1 раз в неделю в течении первых 5 месяцев). Терапевтически эффективной дозировкой при лечении острого состояния считается 200 - 400мг, которая достигается за 2 - 2,5 недели путем постепенного наращивания.

Рисперидон (риспердал, рисполепт) - препарат введенный в клиническую практику во 2-й половине 90х годов. Считается, что его действие одинаково положительно как на продуктивную, так и на негативную симптоматику. В отличие от клозапина обладает более умеренным седативным эффектом и практически не влияет на картину крови. Терапевтически эффективным коридором при лечении психотических состояний являются дозировки в 2 - 6мг в сутки. В дозах свыше 6мг терапевтическая эффективность не повышается, а превышение дозы в 10мг может вызвать появление экстрапирамидной симптоматики. В некоторых странах препарат уже рекомендован как средство первого выбора при лечении психотических расстройств.

Оланзапин (зипрекса) - новейший атипичный антипсихотический препарат первого выбора. Доказана его большая по сравнению с галоперидолом эффективность в отношении продуктивной психотической симптоматики и положительное влияние на негативную симптоматику. Отмечается редкость появления экстрапирамидных расстройств. Особо выделяют возможную эффективность при лечении шизоаффективных расстройств. Рекомендуемые дозировки от 5 до 20 мг в сутки.

Сертиндол (серлект) - имеет аналогичную антипсихотическую активность, при отсутствии седативного действия как у клозапина. Среднеэффективная дозировка - 12мг в сутки.

Также к атипичным антипсихотикам относятся препараты - квитиапин (сероквел) и зипразидон.

Возможные комбинации в лекарственной терапии психотических состояний

Одной из наиболее широко используемых комбинаций в лечении острых психотических состояний является сочетании галоперидола и препаратов солей лития. Многие врачи отмечают положительное влияние такого сочетания на больных шизофренией с вторичными аффективными расстройствами, причем как маниакальными, так и депрессивными. Однако при подобных назначениях может возрастать риск возникновения экстрапирамидной симптоматики. Также часто используют сочетание нейролептика и вальпроата натрия.

Карбамазепин обычно назначают как дополнительное средство при нейролептическом лечении больных шизофренией с выраженными расстройствами поведения, агрессивностью, импульсивностью.

Одна из наиболее оправданных комбинаций - сочетание бензодиазепинов с нейролептиками. Бензодиазепины потенцируют эффект нейролептиков, позволяя тем самым снизить дозировки последних, что снижает риск развития экстрапирамидной симптоматики. Бензодиазепины не имеют самостоятельного антипсихотического эффекта, но из свойство уменьшать тревогу, напряжение, бессонницу и, особенно, двигательное возбуждение могут оказать важный дополнительный терапевтический эффект. В основном применяются диазепам, лоразепам и клоназепам в дозировках от 4 до 16 мг/сутки. Эффект при назначении бензодиазепинов наступает быстро, но после нескольких недель начинает ослабевать.

Существуют сообщения о положительном эффекте комбинации нейролептиков и флуоксетина (20 мг/сутки) у больных, резистентных к терапии.

Достаточно часто упоминаются сочетание двух нейролептиков, когда дополнительно в высокопотенцированному нейролептику (галоперидол, трифлуоперазин) назначают мягкий препарат типа тиоридазина, хлорпротиксена, пимозида или сульпирида. Преимущества этой комбинации в особенности при поддерживающем лечении представляются сомнительными. То же самое можно сказать об антипсихотическом эффекте комбинации нейролептика и трициклического антидепрессанта.

Существуют свидетельства о потенцировании антипсихотического эффекта нейролептика при назначении B-адреноблокаторов (пропранолол).

Лечение депрессивных состояний

В большинстве случаев депрессии протекают по типу реакции или фазового состояния и соответственно имеют благоприятный прогноз. Однако лечение психофармакологическими средствами является важнейшим способом сокращения сроков течения депрессии, облегчения страдания больного и предотвращения наиболее тяжелого и, часто, закономерного осложнения этого расстройства - попыток самоубийства. На современном этапе с антидепрессивными препаратами связывают не только лечение, но и профилактику аффективных расстройств и создание возможностей для продуктивного, полноценного социального функционирования больных на любом из этапов жизненного цикла. Успешность в преодолении и предотвращении депрессивного состояния определяется целостным реабилитационным подходом, где, наряду с психофармакологическим лечением, проводится психотерапия и мероприятия по социальной поддержке больного и его семьи.

Показанием для назначения антидепрессантов является наличие и интенсивность сомато-вегетативных (нарушения сна, изменения аппетита, истощаемость и астения, снижение либидо, запоры, резкая потеря в весе, многочисленные неопределенные соматические жалобы и их закономерная парадоксальная суточная цикличность) и психических (подавленное настроение, утрата интересов и удовлетворения от привычной деятельности, ухудшение внимания, замедление темпа мышления, психомоторная заторможенность или беспокойство, упорные суицидальные мысли, тревога, чувство вины, ненужности и самоуничижения, иногда достигающие степени бредовых идей) симптомов. Интенсивность и соотношение этих симптомов играют определенную роль в выборе лекарственной терапии.

Антидепрессанты являются высокоэффективными препаратами. При продолжительном приеме эта терапевтическая эффективность не снижается и их применение не вызывает физической зависимости. Их применение показано во всех случаях депрессивных состояний, когда сам больной или окружающие отмечают влияние болезненного состояния на его образ жизни и функционирование.

Появление в последнее десятилетие нового поколения антидепрессантов, в первую очередь высокоспецифичных серотонинергических средств и некоторых других препаратов с избирательным действием, позволило сделать основной акцент на лечение депрессий в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только в случаях, когда у больного наблюдаются упорные суицидальные мысли и поступки, выраженные двигательные расстройства (возбуждение или заторможенность) и дополнительные выраженные психотические явления.

Все антидепрессанты имеют приблизительно одинаковую антидепрессивную эффективность, первые признаки которой проявляются на 2 - 4 неделю от начала приема. Основные отличия между ними заключаются:

  1. В дополнительных терапевтических свойствах, как-то:
  1. В спектре побочных свойств:
  1. В фармакокинетических свойствах.

Выбор антидепрессанта осуществляется на основе соответствия терапевтического профиля конкретного препарата и ведущих симптомов в состоянии больного, а также с учетом риска возможных клинических проявлений побочных свойств препарата и фармакокинетического взаимодействия с другими лекарствами.

Общие принципы лекарственной терапии депрессий:

  1. В остром состоянии величина дозировки определяется терапевтическим эффектом и подбирается индивидуально путем постепенного наращивания (за исключением некоторых серотонинергических средств, напр., флуоксетина (прозак), имеющего стабильную стандартную дозировку в 20мг/сутки). Для получения оптимального эффекта требуется адекватная дозировка (напр., не менее 100 - 150 мг стандартного трициклического антидепрессанта - амитриптилина, имипрамина, др.) в течении адекватного периода времени (не менее 4-х недель).
  2. Отсутствие клинической реакции или ее недостаточность в течение 4 -6 недель требует переключение на другой класс антидепрессантов.
  3. При необходимости используется комбинация с другими видами психотропных лекарств.
  4. Первичный выбор антидепрессанта желательно соотносить с имеющимся в прошлом у больного опытом приема этого вида препаратов.
  5. Продолжительность лечения текущего депрессивного эпизода вне зависимости от скорости и качества клинической реакции должна быть 10 - 16 недель.
  6. Всегда следует рассматривать возможность профилактического лечения. Показаниями для этого являются перенесенные аффективные расстройства в анамнезе, сочетанная психическая патология или хроническое соматическое заболевание, др. Профилактическое лечение в течение 2 - 3 лет снижает риск повторного эпизода в ближайшие 5 -6 лет более чем в 2 раза. Величина дозировки при этом почти во всех случаях должна равняться терапевтически эффективной дозировке в острый период.
  7. Отмена терапии антидепрессантами проводится постепенно в течение 4 -5 недель.

Редукция депрессивной симптоматики в процессе лекарственной терапии происходит поступательно в направлении: соматические симптомы - вегетативные - психические проявления, хотя могут наблюдаться индивидуальные различия.

Большинство случаев неэффективности лечения антидепрессантами можно отнести к недостаточности дозировки или непродолжительности приема препаратов вследствии незнания вышеперечисленных принципов.

В настоящий раздел включены препараты, которые наиболее широко применяются или являются наиболее перспективными в практике врача общего профиля.

Трициклические антидепрессанты

Главными причинами широкого по прежнему применения этого класса антидепрессантов являются накопившийся за три десятилетия опыт их назначения и относительная их дешевизна. У препаратов этой группы терапевтически эффективными для купирования выраженной депрессивной симптоматики являются дозировки в 75 -150 мг/сутки. Сведения об эффективности дозировок ниже 50 мг не находят объективного подтверждения. Скорее всего речь идет о наиболее общей ошибке принятия седативного и снотворного эффекта, которые не зависят от принимаемой дозы, за антидепрессивный, что, в конечном итоге, ведет почти к закономерному обострению или длительному течению депрессивного состояния. К тому же, все препараты этой группы требуют постепенного наращивания дозы, начиная с 25-50 мг/сутки, до появления эффекта. У некоторых больных такая дозировка может колебаться от 200 до 600 мг/сутки. Необходимо иметь всегда в виду относительно узкий диапазон между терапевтически эффективной и токсической дозами трицикликов. Неблагоприятный профиль побочных свойств (см. выше) этих медикаментов затрудняет их назначение определенным категориям больных (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологией, больным пожилого возраста), не дает возможности в достаточной степени поддерживать социальное функционирование больных. Эти побочные свойства ставят под вопрос проведение профилактического лечения (80% больных отказываются от приема трицикликов из-за ощущения сухости во рту, гипотензии, нежелательной седации, запоров и повышения в весе).

Амитриптилин (амизол, дамилена-малеинат, триптизол, эливел) наиболее распространненый, стандартный трициклический препарат, психотропное действие которого характеризуется сочетанием мощного антидепрессивного и седативного эффектов, что определяет его преимущественное применение при глубоких, тревожных депрессиях психотического уровня. Выраженные побочные свойства ограничивают его применение в общесоматической практике. Применяется перорально, в/м и в/в (последнее для достижения быстрого седативного, анксиолитическоого и снотворного действия).

Имипрамин (имизин, мелипрамин, тофранил) один из наиболее мощных антидепрессантов удобный для применения один раз в сутки. Отличается от амитриптилина психостимулирующим действием. Показан для применения при анергических депрессиях с выраженной подавленностью и заторможенностью. Психостимулирующее действие в сочетании с мощным холинолитическим эффектом создает трудности при применении у больных пожилого возраста. Предпочтительно назначается в утренние и дневные часы per os , в/м или в/в капельно. Оптимальная средняя суточная дозировка 150 - 250 мг.

Кломипрамин (анафранил, клофранил, гидифен) мощный, широкого спектра действия, трициклический антидепрессант, наибольшим преимуществом которого является эффективность при депрессиях с выраженным тревожным и обсессивно-фобическим компонентом. Может применятся как кратно в течение дня, так и один раз в сутки. Обладает мощным седативным и холинолитическим побочным действием. Антидепрессивный эффект может появляться несколько раньше по сравнению с другими трициклическими препаратами, в особенности при в/в введении. Суточная дозировка составляет от 100 мг (при в/в) до 300мг.

Доксепин (синэкван, апонал, спектра) широко применяется в амбулаторной практике, т.к. побочные свойства у него менее выражены. Обладает отчетливым седативным и анксиолитическим эффектом. Применяется при нерезко выраженных тревожных депрессиях. Суточные дозировки 75 -150 мг.

Также к этой группе относятся такие препараты как нортриптилин (практически не обладает кардиотоксичностью), азафен, дезипрамин (высокотоксичен при превышении дозировки), лофепрамин (наименьшая выраженность побочных свойств).

Серотонинергические антидепрессанты

Эти препараты в последнее время становятся средствами первого выбора, в особенности в амбулаторной и общесоматической практике. Это связано с избирательностью их действия, когда при антидепрессивном эффекте, сопоставимом с таковым у трициклических препаратов, практически отсутствуют характерные для последних побочные свойства. Большинство из них не требуют индивидуального подбора дозировки, а передозировка не связана с токсическими влияниями. Отсутствие нежелательных седативного и гипотензивного эффектов позволяет их применять у работающих больных. Благодаря этим свойствам они являются наиболее удобными антидепрессивными средствами в общемедицинской практике, и именно с их появлением значительно расширились возможности поддерживающей и профилактической терапии депрессивных расстройств.

Флуоксетин (прозак) является наиболее известным и наиболее распространенным серотонинергическим антидепрессантом. Помимо собственно антидепрессивного действия обладает самостоятельным психостимулирующим действием и особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Высокоэффективен при депрессиях невротического уровня, соматизированных (маскированных) депрессиях, дистимиях. Обладает наиболее стабильной эффективной дозировкой (у 80 % больных положительный ответ возникает при суточной дозировке в 20мг), хорошо переносится больными. Длительный период полувыведения (72 часа) позволяет сохранять эффективную концентрации в крови даже при пропуске 2-3 дней приема, а также практически снимает вопрос о возможности появления синдрома отмены при прекращении лечения и необходимости постепенного снижения дозировки. Эти свойства делают этот препарат предпочтительным при проведении поддерживающего и профилактического лечения.

Сертралин (золофт) по своему фармакологическому профилю аналогичен флуоксетину, но отличается более коротким периодом полувыведения (до 26 часов). По темпу редукции депрессивной симптоматики несколько уступает флуоксетину, но противотревожное действие наступает быстрее. Препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении депрессивных состояний в сочетании с тревогой, а также при лечении больных пожилого возраста. Из побочных свойств отмечают диарею (до 20 % случаев). Для повышения относительно низкой биодоступности препарат рекомендуется принимать вместе с едой. Суточная дозировка сертралина равняется 100 - 150 мг в течение первых 8 - 10 недель. Применение препарата с профилактической целью у больных, перенесших депрессию, требует более частого и тщательного врачебного контроля, т.к. для сохранения терапевтической эффективности сертралина у некоторых больных требуется дальнейшее наращивание суточной дозировки до 200 - 300 мг. Наращивание дозировки проводится медленно, т.к. передозировка может вести к появлению выраженных диспептических симптомов.

Пароксетин (паксил) отличается высокой антидепрессивной активностью и выраженным противотревожным действием. Нормализует сон без нежелательной седации и дневной сонливости. Высокоэффективен при тяжелых депрессиях с двигательной заторможенностью и суицидальными мыслями, при которых, по некоторым сообщениям, эффект наступает несколько раньше (через 7 -9 дней), чем при использовании стандартных (напр., имипрамин) препаратов. Хорошая переносимость препарата связана с отсутствием активных метаболитов и относительно коротким (15 - 20 часов) периодом полувыведения, что делает его удобным при назначении пожилым больным. Среднесуточная дозировка колеблется от 20 до 40 (макс.) мг., обычно пароксетин назначается в утренние часы. При прекращении назначения препарата на протяжении 2- 3 недель могут наблюдаться слабые признаки синдрома отмены.

Флувоксамин (феварин, лувокс, флоксифрал) - серотониергический препарат с коротким периодом полувыведения. При равной вышеприведенным антидепрессивной активности обладает выраженным антиобсессивным, антифобическим и противотревожным действием. Терапевтический эффект наступает относительно быстрее, чем у других серотонинергических препаратов. Одним из важнейших преимуществ препарата является вегетостабилизирующий эффект, что делает его удобным при лечении соматизированных и маскированных депрессивных состояний. Особенно показан препарат при лечении самостоятельных невротических расстройств. Средняя суточная дозировка 100 - 200 мг, при необходимости увеличивается до 300 мг. Общая, долгосрочная эффективность флувоксамина ниже, чем флуоксетина, а при прекращении лечения возникают явления синдрома отмены. К недостаткам препарата можно отнести диспептические расстройства при применении относительно высоких дозировок (для их предотвращения рекомендуется назначать препарат перед сном), возможное потенцирование действия алкоголя (в отличие от других серотонинергических препаратов),замедляет выведение из организма других психотропных препаратов.

Циталопрам (ципрамил) сходен по своему терапевтическому профилю с флувоксамином. Действие его более умеренное, чем у других серотонинергических препаратов и наступает несколько позже. Хорошо переносится больными пожилого возраста. Средняя дозировка 20 -40мг.

ДРУГИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Нижеприводимые препараты являются средствами второго выбора и назначаются в основном при непереносимости или устойчивости к трициклическим и серотонинергическим антидепрессантам, а также в различных случаях атипичного протекания депрессии.

Антидепрессанты тетрациклической структуры

Мапротилин(лудиомил) является преимущественно норадренергическим препаратом и обладает сбалансированным психотропным действием, ранним появлением эффекта, кардиотоксичен, при передозировке вызывает судорожные явления. Средняя дозировка 150 - 200 мг/сутки.

Миансерин (миансан, леривон) - препарат с умеренным антидепрессивным и выраженным седативным и снотворным действием. Миансерин относительно безопасен при передозировке и обладает низкой кардиотоксичностью. Успешно применяется в профилактике реккурентной депрессии при дозировках 20 - 60 мг/сутки.

Миртазапин (ремерон) - близкий по структуре и свойствам миансерину, но с более выраженным антидепрессивным действием с сохранением седативно- анксиолитических свойств. Хорошо переносится больными, удобен в назначении 1 раз в день. Среднесуточная дозировка 15 - 45 мг. Из побочных эффектов отмечаются сонливость днем и чрезмерный аппетит.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Необратимые

Применение их в общемедицинской практике крайне ограничено из-за невозможности их комбинировать с другими лекарствами и необходимости соблюдать определенные ограничения в диете (исключение тираминсодержащих продуктов). В настоящее время используются ниаламид (нуредал) (оптимальная дозировка 300мг/сутки)и фенилзин (нардил) ( 45- 60 мг/сутки). Главное отличие этих препаратов - выраженное стимулирующее действие.

Обратимые

Препараты, появившиеся в последние годы и не имеющие столь выраженных побочных свойств, как у предыдущей группы. Они относятся к так называемым “малым” антидепрессантам и хорошо зарекомендовали себя при лечении невыраженных депрессивных состояний с астенической и соматовегетативной симптоматикой. Представителями являются отечественные препараты инказан пиразидол, бефол, которые назначаются в 150 - 300мг в сутки.

Моклобемид (аурорикс) высокоэффективный антидепрессант с сбалансированным антидепрессивным и стимулирующим дейстием и выгодным профилем побочных свойств. Действие проявляется быстрее, чем у стандартных трициклических препаратов. Применяется при различных атипичных вариантах депрессии в дозировке 300 - 400мг/сутки.

Структурно новые препараты

Венлафаксин (эффексор)- целевым образом синтезированный антидепрессант обладающий норадренергическим и серотониергическим действием. Препарат действует быстрее, чем стандартные антидепрессанты (эффект через 7-8 дней), имеет выраженный антидепрессивный эффект и умеренный седативный. Дозировки колеблются от 225 до 375 мг в сутки при трехкратном приеме. Широко применяется при резистентных к терапии депрессивных состояниях. При прекращении возможно появление синдрома отмены, за счет короткого периода полувыведения.

Нефазадон (серзон) - препарат со сложным избирательным нейрохимическим действием. Препарат обладает мягким постепенным антидепрессивным действием. нормализует сон, хорошо переносится. Дозировка - 150 - 400 мг в сутки. Побочные явления в виде диспептических расстройств, в большинстве случаев самостоятельно проходящие.

Бупропион (велбутрин) дофаминергический антидепрессант без седативного действия. Применяется при депрессиях в рамках фазовых расстройств. Хорошо переносится соматически ослабленными больными.

КОМБИНИРОВАННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕСИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

  1. Существуют свидетельства, что комбинация серотониниергических (флуоксетин) и норадренергических (тетрацицлические производные) препаратов вызывает более быстрое проявление антидепрессивного эффекта.
  2. Наиболее часто применяемая при затяжных депрессивных состояниях - это комбинация профилактического стабилизатора настроения (препаратов солей лития) и антидепрессантов (флуоксетин, доксепин, кломипрамин).
  3. Для получения более гармоничного антидепрессивного эффекта с опережающим седативным действием у больных с тревожно- депрессивными состояниями используют сочетание трициклических (амитриптилин) и серотониергических (флуоксетин) антидепресантов. При этом необходимо иметь в виду возникновение серотонинового синдрома (чрезмерная потенцирование действия серотонина) и, что особенно важно, резкое нарастание концентрации в крови трициклических антидепрессантов как следствие фармакокинетического взаимодействия. В последнем случае могут интенсивней проявляться побочные свойства трициклических препаратов даже на низких дозировках.
  4. Сочетанное применение антидепрессантов и атипичных антипсихотиков - клозапина (лепонекса), сульпирида (эглонила) при депрессиях с тревогой и ажитацией, а также при наличии атипичной психотической симптоматики. Во многих рекомендациях указывается на самостоятельные антидепрессивные свойства сульпирида и его положительный эффект при депрессиях органического происхождения и в пожилом возрасте.
  5. Использование серотонинэргических антидепрессантов и антиконвульсантов (в последнее время некоторые антиконвульсанты относятся к группе стабилизаторов настроения - вальпроаты (депакин, депакот), карбамазепин (финлепсин, тегретол).
  6. Комбинация серотонинергических антидепрессантов с транквилизаторами для получения опережающего седативного эффекта (преимуществом перед комбинацией с трициклическими препаратами является отсутствие гипотензивного и кардиотоксического эффекта) у больных депрессией с выраженным тревожным и вегетативным компонентом . Описаны самостоятельные антидепрессивные свойства бензодиазепина - альпрозалама. При назначении бензодиазепинов необходимо иметь в виду возможность быстрого формирования лекарственной зависимости.

Приведенные в этом разделе препараты не являются исключительно “антидепрессивными”, а имеют достаточно широкий спектр терапевтического действия. Они применяются при различных психопатологических состояниях в комбинациях с другими психотропными препаратами или самостоятельно. Отдельно необходимо указать на расширяющуюся практику применения антидепрессантов у соматически больных без верифицированного диагноза депрессивного синдрома с целью редуцирования хронического болевого или астенического синдрома. В этих случаях чаще всего применяют серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин).

ЛЕЧЕНИЕ МАНИАКАЛЬНЫХ И ГИПОМАНИАКАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ И ПРОФИЛАКТИКА БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА

Основными проявлениями маниакальной симптоматики является эйфорическое и лабильное настроение, раздражительность, ускорение и поверхностное мышление, чрезмерная деятельность, отвлекаемость, переоценка собственной личности, утрата возможности самооценки и самоконтроля и др.

Лечение острого состояния направлено на предотвращение истощения больного, купирование психомоторных расстройств и контроль поведения с целью не допустить асоциальных поступков. В этих состояниях назначают комбинацию препаратов стабилизаторов настроения (соли лития, карбамазепин, вальпроаты) и эффективные седативные средства. К последним относятся: клоназепам (1 мг каждые 4-6 часов); лоразепам (2 мг каждые 4-6 часов); галоперидол ( 5 мг каждые 6- 8 часов). Возможно также применение диазепама, хлорпромазина, клозапина и некоторых других нейролептиков. Для предотвращения повторных приступов у больных с биполярным расстройством показано профилактическое применение этих же препаратов.

Лития карбонат (кантемнол, литосан) наиболее широко используемый препарат для лечения острых маниакальных состояний и профилактики приступов биполярного расстройства (маниакально-депрессивного психоза). Механизм действия препарата не установлен. Дозировка препарата подбирается индивидуально, которая должна быть достаточна для поддержания терапевтической концентрации лития в сыворотке крови. Эта концентрации составляет от 0,4 до 1,0 ммоль/л. Обычно такая концентрация эквивалентна дозировке в 800 - 900 мг препарата в сутки. При острых состояниях эта концентрация может быть доведена до 1,5 ммоль/л. Для терапии литием требуется регулярный лекарственный мониторинг и тщательное приспособление дозировки для получения желаемой концентрации. С профилактической целью, предотвращения как маниакальных, так депрессивных эпизодов, назначение препарата продолжают как минимум до двух лет. Резкая или преждевременная отмена препарата значительно повышает риск обострения. Препарат имеет серьезные побочные свойства - нарушение функции почек (полиурия), влияние на ЦНС (тремор, нарушения памяти), вызывает повышение в весе, диарею, дерматиты и др.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - антиконвульсант, который в настоящее время получил широкое признание как стабилизатор настроения. Карбамазепин считают альтернативой литию и относят к средствам первого выбора при лечении острых маниакальных состояний и, особенно, при профилактике биполярного расстройства. Особенно препарат эффективен при назначении аффективным больным с быстрой сменой фаз. Для профилактического лечения считается достаточной дозировка в 400 - 500мг/сутки.

Комбинация лития и карбамазепина является одним из наиболее эффективных способов терапии больных, устойчивых к лечению этими препаратами в отдельности и в случаях терапевтической резистентности к нейролептикам.

Вальпроевая кислота/вальпроат натрия эффективна при лечении острых маниакальных состояний (и в особенности смешанных и атипичных состояний) и профилактики новых приступов при биполярном расстройстве.

По всей видимости, в ближайшее время такой антиконвульсант как ламотриджин (ламиктал) будет также рекомендован для лечения и профилактики расстройств при аффективной патологии.

К препаратам второй линии терапии в случаях устойчивости к лечению вышеназванными средствами могут быть отнесены верапамил (ингибитор кальциевых каналов) и клонидин (агонист альфа-адренергических рецепторов) в суточных дозировках 120 -450 мг и 0,3 мг, соответственно.

ТЕРАПИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ -СОСТОЯНИЯ ТРЕВОГИ, АГОРАФОБИЯ, ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ, ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Первоначальным и ведущим симптомом при всех этих расстройствах (вне зависимости от провоцирующих их факторов) является тревога. Симптоматическая тревога может встречаться также при многих психопатологических состояниях. Проявления тревоги могут быть подразделены на:

Агорафобия является одним из проявлений этого расстройство при котором тревога усиливается в одиночестве, или, наоборот, в общественных местах и у многих больных сопровождается депрессивной симптоматикой.

При формировании расстройства в виде панических атак на фоне внезапно наступающей тревоги выделяются соматические симптомы с ожиданиями самых тяжелых последствий этого соматического страдания.

При другом варианте дальнейшего развития состояний тревоги формируются обсессивно - фобическое расстройства в виде навязчивых мыслей и поведенческих ритуалов. Сопротивление больного этим навязчивостям ведет к усилению тревоги.

Лечение невротических расстройств должно быть комплексным, где значительную роль играет психотерапия (рациональная, когнитивная, в первую очередь). Первичным средством лекарственной терапии, значительно облегчающим состояние больного, являются транквилизаторы (анксиолитики). Насколько длительна их терапевтическая эффективность и “полезность” для больного, а также выбор конкретного транквилизатора решается индивидуально в каждом случае. В настоящее время группу транквилизаторов в основном представляют бензодиазепины. Препараты этой группы имеют в своем спектре действия следующие свойства: анксиолитическое, седативно-снотворное, противосудорожное, антипаническое, миорелаксирующее, вегетостабилизирующее и др. Назначение конкретного препарата определяется соответствием его спектра действия и ведущей клинической симптоматики у больного. Кроме этого необходимо учитывать способность бензодиазепинов вызывать лекарственную зависимость (клинически проявляется синдромом отмены), которая более выражена у препаратов с коротким сроком полувыведения. Наиболее широко при невротических расстройствах используются следующие транквилизаторы:

Диазепам( валиум, реланиум, сибазон, седуксен, фаустан) - стандартный, наиболее известный транквилизатор с длительным периодом полувыведения. Обладает выраженным анксиолитическим, седативным, снотворным и миорелаксирующим действием. По некоторым данным оказывает антипаническое действие. Действие развивается очень быстро. Назначается перорально, в/м или в/в. Суточная дозировка при лечении тревожно - панических расстройств составляет 10 -20 мг.

Альпрозалам (ксанакс, кассадан) - один из новейших препаратов этого класса с быстрым развитием действия. Обладает минимальным седативным эффектом и самостоятельным антидепрессивным действием. Высокоэффективен не только в терапии тревожных расстройств, но и состояний панических атак и агорафобии. Высокопотенцированный препарат, суточная дозировка - 0,75 -4 мг. В связи с коротким периодом полувыведения применяется дробно через каждые 4-5 часов. Применение препарата свыше 3-4х недель ведет к формированию лекарственной зависимости.

Лоразепам (ативан) - мощный транквилизатор с быстрых проявлением эффекта. Обладает выраженным седативным действием. Суточная дозировка 2- 6 мг.

Клоназепам ((антелепсин) является высокопотенцированным препаратом с выраженным седативным, противосудорожным и антипаническим действием.

Имеет продолжительный период полувыведения, что снижает риск возникновения физической зависимости. Суточная дозировка 1,5 - 2,0 мг.

Медазепам (рудотель) - препарат с длительным периодом полувыведения и минимальным седативно- снотворным действием. Также необходимо отметить такие препараты как хлоразепайт (транекс, транксен), хлордиазепоксид (элениум), нитразепам (радедорм), оксазепам (тазепам).

В терапии состояний тревоги используют также буспирон - небензодиазепиновый анксиолитик, который не вызывает зависимости, бета- блокаторы (пропранолол, атенолол), нейролептики (тиоридазин, эглонил), антидепрессанты различной структуры (доксепин, нефазадон).

При затяжных невротических расстройствах (напр.,обсессивно-компульсивном синдроме) применение транквилизаторов становится ограниченным, так как их отмена проявляется в усилении предшествующей симптоматики. Последние исследования связывают продолжительные невротические расстройства с недостаточностью серотонинергической системы. Поэтому для обсессивно-компульсивных расстройств в настоящее время рекомендуются антидепрессанты (см. соответствующий раздел):

  1. серотониниергические
  1. трициклические

Дозировки антидепрессантов при лечении этих состояний должны быть в 1,5 -2 раза выше, чем при лечении депрессии. В дополнение к ним часто назначают нейролептики (пимозид, сульпирид).

 

ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ СНА

Инсомния - расстройство засыпания, глубины сна, раннее пробуждение - не является самостоятельным заболеванием. Чаще всего это одно из проявлений психического или соматоневрологического заболевания и должно лечится только комплексно с направленностью на причины ее вызвавшие. Бессонница может быть эпизодической. временной или хронической.

С учетом возможного развития толерантности и лекарственной зависимости снотворные препараты должны использоваться по принципу “необходимости”. В данном случае появление толерантности означает, что препараты-гипнотики (в основном бензодиазепины) при длительном непрерывном применении перестают оказывать снотворное действие и вызывают выраженную седацию, которая отрицательно влияет на функционирование больного. Факторами риска формирования лекарственной зависимости считаются: использование бензодиазепинов в качестве снотворных препаратов; использование препаратов с коротким периодом полувыведения; использование высоких дозировок препаратов; длительность лечения свыше 3х месяцев; развитие признаков толерантности и наращивание дозировок препарата; сведения о лекарственной зависимости в анамнезе у больного. Таким образом краткосрочное лекарственная терапия расстройств сна является предпочтительной, а длительная терапия связана с определенным риском, при котором необходимо тщательно взвешивать целесообразность ее проведения.

К основным лекарственным средствам - гипнотикам относятся:

Бензодиазепины

Нитразепам ( (радедорм,эуноктин) -препарат с длительным периодом полувыведения (18 -36 часов) с выраженными седативно-снотворным действием. С учетом сохранения концентрации препарата в течение 5 дней, его применение у пожилых людей должно быть ограничено. Дозировка 5 -10 мг в сутки.

Флуразепам (далмен) - препарат, обладающий мощным снотворным действием и длительным периодом полувыведения. Дозировка - 15-30мг/сутки.

Темазепам (сигнопам) - назначают исключительно как снотворное средство. Длительность периода полувыведения средняя. Может вызывать лекарственную зависимость. Принимается на ночь 7,5 - 15 мг.

Также могут использоваться диазепам и лоразепам .

Препараты другого происхождения

Зопиклон (имован) небензодиазепиновое снотворное средство, не имеющее серьезных побочных средств и не вызывающее осложнений при передозировке (по сравнению с темазепамом). Рекомендованный курс лечения 4 недели. Препарат получил широкое распространение в последнее время как альтернатива бензодиазепинам.

Золпидем (амбиен) снотворное средство с минимальными побочными свойствами, коротким периодом полувыведения, быстрым развитием действия. Используется для краткосрочной терапии бессонницы.

Кроме этого могут применяться нейролептики с седативными свойствами (преимущественно фенотиазиновые производные) и антидепрессанты. Среди последних широко применяются как самостоятельные снотворные средства доксепин, тразадон, нефазадон. Необходимо отметить, что свойством нормализации ритмики сна и предотвращения раннего утреннего пробуждения обладают серотонинергические антидепрессанты (несмотря на отсутствие у них седативных свойств) - пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин.

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА

В настоящее время основным видом лечения эпилепсии является правильно подобранная (адекватные дозировки) монотерапия современными противосудорожными средствами. Научные данные свидетельствуют, что добавление дополнительного лекарственного средства к адекватно подобранному антиконвульсанту только в 10 % случаев ведет к существенному уменьшению пароксизмальной симптоматики. Существуют рекомендации об использовании определенных противосудорожных препаратов при определенных видах судорожных явлений. Однако эта информация часто противоречива и, в большинстве случаев, выбор препарата, и его дозировки осуществляется при индивидуальном клиническом подборе.

К основным препаратам для монотерапии относятся:

  1. Карбамазепин (тегретол, финлепсин, зептол, стазепин) - антиконвульсант широкого спектра. Относительно длительный период полувыведения дает возможность назначать его 2 раза в сутки. Применяется для лечения фокальных эпилептических припадков с простой и сложной симптоматикой и генерализованных тонико-клонических припадков, а также смешанных припадков. Препарат сравнительно слабо влияет на поведение и психические функции больных и редко вызывает выраженные побочные эффекты. Препарат также используется как стабилизатор настроения при лечении аффективных расстройств, при лечении алкоголизма и алкогольной абстиненции, при лечении психотических расстройств. Подбор дозировки осуществляется с 2-кратного приема по 200мг в день. Повышение проводится добавлением по 200 мг в сутки с интервалом в неделю.
  2. Ламотриджин (ламиктал) хорошо зарекомендовавший себя препарат для лечения сложных фокальных и генерализованных припадков. Является основным препаратом при лечении эпилепсии у детей (2 -12 лет). Дозировка должна быть эквивалентна концентрации препарата в крови 1- 3 мг/л. По сравнению с другими антиконвульсантами обладает наиболее благоприятным профилем побочных свойств. Является умеренным психостимулятором.
  3. Фенитоин (дифенин, дилантин) имеет те же показания. Считается, что помимо уменьшения числа припадков, этот препарат стабилизирует электрофизиологический порог судорожной активности. Не рекомендуется назначать детям, т.к. с приемом препарата связывают сложности в усвоении учебного материала. Первоначально назначают по 100мг 3 раза в сутки с дальнейшей коррекцией раз в неделю.
  4. Вальпроат натрия/вальпроевая кислота (депакин, депакот) является по оценкам специалистов наиболее эффективным средством при лечении первичных генерализованных эпилептических приступах, а также при лечении абсансов. Не рекомендуется назначать больным, страдающим расстройствами гепатобилиарной системы. Препарат назначают из расчета 5 -15 мг на 1 кг веса.

Кроме этих препаратов в лечении эпилепсии применяют бензодиазепины:

Также применяются барбитураты - пентобарбитал (этаминал-натрий, нембутал), фенобарбитал. Этосуксимид (суксилеп) назначают для купирования частых абсансов.

При купировании эпилептического статуса средствами первого выбора являются диазепам, клоназепам и лоразепам, которые вводят в/в очень медленно. Не менее эффективным препаратом считается в/в введение фенитоина.

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

Фармакологическое лечение может являться важной составной частью в комплексе мероприятий по преодолению алкогольной зависимости. На первом этапе необходимо провести общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В первую очередь к этому относится восполнение дефицита витаминов группы В.

К специфическим средствам лечения алколгольной зависимости относится дисулфирам (тетурам, антабус), который является необратимым ингибитором фермента альдегид дегидрогеназы, что приводит к накоплению в крови продукта незавершенного обмена алкоголя- ацеталдегида. Однократный прием алкоголя на этом фоне ведет к тяжелой интоксикации. Препарат назначают в дозировке 250 -350 мг в сутки и применяют на протяжении нескольких недель. Обязательным условием такого лечения является согласие и желание больного.

К современным специфическим способам лечения алкоголизма относят применение синтетического опиоидного антагониста налтрексона. Препарат блокирует высвобождение эндогенных опиоидов и вызывает явления абстиненции. Считается, что при этом снижается влечение больного к употреблению алкоголя или наркотических веществ. Многие специалисты подвергают сомнению эффективность этого способа лечения в долгосрочном плане.

Для лечения сопутствующих алкоголизму психических расстройств и сомато-вегетативных проявлений назначают бензодиазепины (хлордиазепоксид, медазепам). Хотя они сами могут вызывать зависимость, считается, что это “меньшее из двух зол”. Широкое применение в последнее время при лечении алкоголизма нашли препараты солей лития и антиконвульсанты, в особенности карбамазепин. Многие специалисты рекомендуют использование серотониергических антидепрессантов, не только для лечения сопутствующей депрессивной симптоматики, но и для преодоления психологической зависимости. При этом дозировки флуоксетина (прозака) или флувоксамина (феварина) должны быть выше, чем при стандартном лечении депрессий.

Тяжелый абстинентный синдром проявляется комплексом психологический (тревога, беспокойство), соматических (тремор, потливость, тошнота, расстройства ЖКТ, тахикардия изменения АД) и психотических (галлюцинации, помрачения сознания)симптомов. При дальнейшем утяжелении состояния возникает делириозное состояние с психомоторным возбуждением и судорожные приступы (первичные или вторичные в результате обезвоживания, гипогликемии, гипонатриемии). Утяжеление алкогольного делирия ведет к соматоневрологическим осложнениям (легочная инфекция, энцефалопатия и др.). Лекарственная терапия направлена на предотвращение делириозного помрачения сознания, судорожных проявлений и облегчения страдания больного.

Стандартным лечением абстинентного синдрома являются бензодиазепины. Хлордиазепоксид наиболее эффективен для предотвращения судорожных приступов. При этом назначается от 60 до 160 мг в сутки с постепенным снижением дозировки. Также может использоваться диазепам. Дополнительно назначается карбамазепин в дозировке 800 -1000мг в сутки. Для купирования вегетативных расстройств назначаются бета-блокаторы (пропранолол и атенолол). Возможно применение клонидина, фенитоина и вальпроатов.

При тяжелой форме алкогольного делирия назначают в/в капельно гемодез, фуросемид, глюкозу, панангин, коргликон, димедрол, кальция глюконат, магния сульфат.

КУПИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕРАПИИ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Нейролептический злокачественный синдром.

Это состояние проявляется в гипертермии и лихорадке, мышечной ригидности, вегетативными расстройствами. Развитию этого острого осложнения предшествует изменение АД и тяжелая экстрапирамидная симптоматики. Нарастание температуры приводит к явлениям почечной и легочной недостаточности. Такое состояние чаще всего связано с применением больших доз высокопотенцированных нейролептиков фенотиазинового ряда. Обязательным условием купирования состояния является отмена всех назначений и немедленное снижение температуры (обкладывание льдом, обертывание мокрыми простынями). Назначаются антихолинергические и антигистаминовые препараты. Также дополнительно применяются амантадин (мидантан) 0,4 мг/сутки, бромокриптин (парлодел)5мг/сутки. Эффективно применение дантролена- специфического миорелаксанта, действующего на злокачественную гипертермию. Препарат назначают по 1 - 2 мг на 1 кг веса через каждые 6 часов.

Лекарственный паркинсонизм (экстрапирамидный синдром)

Характерна триада симптомов - частый паркинсонический тремор, мышечная ригидность и акинезия. Преимущества и недостатки назначения антипаркинсонических средств (антихолинэргические средства, амантадин, антигистаминные препараты) с профилактической целью по прежнему вызывают многочисленные споры. Тем не менее, при возникновении экстрапирамидной симптоматики необходимо снизить дозировку нейролептика, назначить антипаркинсонические препараты (циклодол 1 - 3 мг/сутки, норакин 5 -6 мг/сутки, левадопа 2 - 4 сутки)и перейти к подбору альтернативного нейролептика.

Острая дистония и акатизия.

Для купирования применяют антихолинергические и антигистаминные средства, бензодиазепины и антогонисты бета-адренорецепторов.

Поздняя дискинезия

Основными проявлениями этого расстройства являются насильственные хореоатетоидные движения, возникающие на отдаленных этапах нейролептического лечения. Единственным вариантом ослабления сформировавшегося осложнения является переход на назначение новых атипичных антипсихотических препаратов..